脑血管应用解剖一(大脑动脉)

      脑包括端脑、间脑、小脑和脑干，端脑和间脑通常合称为大脑。脑各部都有丰富的血管分布。脑血管在形态结构、行程和配布上均有其特点， 这是脑部血液供应的特殊需要及脑功能的形态学基础。

      脑血管的特点：①两种来源：脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，且在脑底部吻合成Willis环，该环是调节脑血液循环的潜在性代偿装置；②管壁较薄：脑动脉壁很薄，类似颅外其他部位同等大小的静脉；③不同部位血供不同：脑浅层的动脉有丰富的吻合，皮质血供比髓质丰富，以视皮质最丰富；④与颅骨和硬脑膜血供无关:脑的血供与颅骨和硬脑膜的血供彼此无关，前者来自颈内动脉和椎动 脉，后者来自颈外动脉；⑤两类分支：大脑半球的动脉可分为皮质支（营养皮质和浅层髓质）和中央支（营养基底核、内囊和间脑），均自成体系互不吻合；⑥行程弯曲：进入颅内的动脉行程极其弯曲，一般认为此乃脑动脉无搏动的主要原因；⑦动、静脉多不伴行：脑的动脉和静脉多不伴行；⑧无完整的静脉瓣：脑的静脉和硬脑膜静脉窦无完整的静脉瓣，但在某些部位（如上矢状窦的静脉入口处）却有能起导流作用的瓣状结构；⑨构成血脑屏障：脑毛细血管的内皮为紧密连接，无窗孔，周围被胶质细胞的足板所包绕，构成了血脑屏障（BBB）。某些区域缺乏 BBB，包括：松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛；⑩皮质支在软脑膜内吻合丰富：皮质动脉在软脑膜内有丰富的吻合，在功能上相当于脑表面的“血液平衡池”，但由此发出的穿支多为终动脉；⑪毛细血管疏密不一：毛细血管于不同脑区疏密不一，其密度与突触和神经毡的数量呈紧密的平行关系；⑫变异多：脑血管的变异甚多，尤其是脑底动脉环。

      脑动脉无搏动的因素：①血管行程弯曲：颈内动脉和椎动脉均有几处极度弯曲的行程，可衰减压力和冲击②密闭的颅腔：密闭的颅腔造成的特殊条件，使脑血管无论在睡眠时还是在活动状态下均不发生搏动；③丰富的吻合：动脉在软脑膜下的广泛吻合，分散并减弱了搏动；④管壁的构造特点：脑血管管壁的外膜和中膜均较薄，平滑肌亦少且缺乏外弹力膜。

大脑的动脉      1.脑的动脉系统  大脑的动脉有四个来源,即左、右颈内动脉和左、右椎动脉。颈内动脉及其发出的大脑前、中动脉等各级分支称为颈内动脉系,两侧椎动脉和由其合成的基底动脉及其各级分支称为椎一基底动脉系。以小脑幕为界,幕上大脑结构接受颈内动脉系和大脑后动脉的血液供应,幕下小脑和脑干等结构接受椎一基底动脉的血液供应。颈内动脉经颈内动脉管入颅,再穿海绵窦到达脑底。椎动脉经枕骨大孔入颅后先在脑干前面两侧合并成基底动脉。颈内动脉上端发出向前内的大脑前动脉,向外的大脑中动脉和向后的后交通动脉。两侧大脑前动脉在视交叉上方彼此接近,然后折入大脑纵裂前部。在转折处,两侧大脑前动脉之间有前交通动脉相连。大脑中动脉直接外行,不参与大脑动脉环的构成。后交通动脉沿鞍上池外缘后行。基底动脉上端分为左、右大脑后动脉,分别沿脑桥上缘外行,并在鞍上池外缘接受由颈内动脉发出的后交通动脉,从而共同构成大脑动脉环( Willis环) 。该环位于脑底下方,蝶鞍上方,环绕视交叉、灰结节和乳头体周围(图1-80)。

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      此环使两侧颈内动脉系和椎一基底动脉系相交通。在正常情况下,大脑动脉环两侧的血液不相混合,而是作为一种代偿的潜在装置。当此环某处发育不良或被阻断时,可在一定程度上通过大脑动脉环使血液重新分配和代偿,,以维持脑的血液供应。据统计.国人约有48%的大脑动脉环发育不全或异常,其中常见的有:一侧后交通动脉管径小于1 mm 的约占27%,大脑后动脉起于颈内动脉的约占14%,前交通动脉口径小于1 mm 或缺如,两侧大脑前动脉起于一侧颈内动脉等。不正常的大脑动脉环易出现动脉瘤,前交通动脉和大脑前动脉的连接处是动脉瘤的好发部位。     (1)颈内动脉系  颈内动脉平甲状软骨上缘水平起自颈总动脉,按其行程,以颅底的颈动脉管外口为界,分为颅外段和颅内段。

      颅外段：又称为颈段，自颈总动脉分叉处至颅底，为颈内动脉各段中最长的一段。颈内动脉先在颈外动脉的后外侧上行，后转至颈外动脉的后内侧，沿咽侧壁达颅底。其特点是：①颅外段无分支；②起始部有颈动脉窦，为压力感受器；③位置深而难以触及。

      颅内段：颅内段在血管造影像上分为五段（图1-81,82)。

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      C5段(颈动脉管段、岩骨段或神经节段):在颞骨岩部的颈动脉管内走行,先向上,后弯向前内,在颈动脉管内口处,隔着硬脑膜与三叉神经节紧邻。此段的特点是,全程大部行于骨性管道内,在入海绵窦处较为狭

窄,并与咽鼓管和鼓室紧邻。

      C4段(海绵窦段):在后床突附近入海绵窦,稍上升后转为近水平位沿蝶骨体两侧的颈动脉沟呈“S”形前行,达前床突后沿前床突内侧的凹沟弯转向上,移行为前膝段。该段的特点是:在海绵窦内紧贴内侧的蝶窦侧壁,外侧与穿经海绵窦的动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经关系密切。

       C3段(前膝段或虹吸弯):在前床突附近,呈“C”形,自前床突内侧弯向后上穿海绵窦顶部的硬脑膜，眼动脉自此段或此段与海绵窦段移行处发出,向前伴视神经经视神经管入眶。

      C2段(交叉池段或床突上段):在海绵窦上方的蛛网膜下隙(交叉池)内水平后行,于前穿质下方续为后膝段。

    C1段（后膝段或终段):通常指参加 Willis 环的一段,在后床突前向前上至分叉处。此段发出后交通动脉、脉络丛前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。

      C1段分出大脑前动脉(A1段)和大脑中动脉(M1段)处称为颈内动脉分叉部,在颈内动脉造影的前后位片上.分叉部呈“T”形;在侧位片上,颈内动脉的C4、C3和C2三段呈“C”形弯曲,称为虹吸部,是动脉硬化的好发部位。

(2)椎一基底动脉系

      1)椎动脉:椎动脉分别起自锁骨下动脉,通常左侧为优势血管(达60%)。根据椎动脉全程各部走行形态不同,将椎动脉分为五段，前四段为颅外段,第五段为颅内段((图1-83,84)。

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      V1段(横突孔段):是椎动脉在第6-2颈椎横突孔内上升的一段。

      V2段(横段):指椎动脉穿出枢椎横突孔后，横行向外的一段。

      V3段(寰椎段):指从枢椎外端弯曲向上,再垂直上行至寰椎横突孔为止的一段。

       V4段(枕骨大孔段):指自椎动脉V3段上端水平向内行一小段后,再弯向上垂直上行入枕骨大孔的一段。

       V5段(颅内段):指椎动脉入枕骨大孔后,斜向中线上行与对侧同名动脉汇合成基底动脉前的一段椎动脉。

      椎动脉颅内段的主要分支有脑膜支、脊髓前动脉、脊髓后动脉、延髓动脉和小脑下后动脉。

     2)基底动脉:基底动脉于脑桥下缘由左、右椎动脉合成后,经脑桥基底沟上行至脑桥上缘，终末分为左、右大脑后动脉。基底动脉平均长约3 cm ,宽1.5~4 mm ,若管径超过4.5 mm ,则应考虑异常。正常基底动脉应位于鞍背和斜坡外侧缘以内的桥池内,否则应考虑基底动脉迂曲扩张。基底动脉的主要分支有:小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。

2.大脑的动脉

     (1)大脑前动脉  大脑前动脉行程和分段:大脑前动脉自颈内动脉发出后水平行

向前内,进人大脑纵裂后,先在大脑额叶内面上行,继绕胼胝体膝向后改称胼周动脉,它沿胼胝体上缘后行至压部上方再转向后上成为楔前动脉至楔前叶。在脑动脉造影时,可将大脑脑前动脉分为五段(图1-81,82)。

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       A1段(水平段):位于起始处与前交通动脉之间的部分,起始后向前内经视交叉背面折入大脑纵裂。该段发出中央支(深穿支)内侧豆纹动脉，经前穿质供应尾状核头和内囊的前肢。

      A2段(上行段):自前交通动脉至胼胝体膝。该段在终板池内绕胼胝体向前上走行,自该段近端发出内侧豆纹动脉返支( Heubner 返动脉),该返支有时也可起自A1段或前交通动脉。约在胼胝体嘴和膝部平面还分别发出眶额动脉(额底内侧动脉)和和额极动脉(额前内侧动脉),供应大脑额叶眶面和额极。

       A3段(膝段):与胼胝体膝的弯曲一致,该段与A2段的分界相当于额极动脉发出处。

       A4段(胼周段):位于胼胝体沟内,也叫胼周动脉。该段向上发出额中间内侧动脉和额后内侧动脉.这两支动脉多呈共干发自胼周动脉,行于扣带沟内,称为胼缘动脉,也可分别自胼周动脉发出。

      A5段(终段):即楔前动脉,为大脑前动脉的终末支,供应楔前叶。

      大脑前动脉的分支分布:大脑前动脉的分支有三组,第1组为内侧豆纹动脉,包括返支的分支和基底支,供应壳、尾状核头、内囊前肢下部及下丘脑;第2组为胼胝体旁支,通常有7~20支细小的胼胝体动脉，分布于

胼胝体和透明隔；第3组为皮质支,主要的的皮质支包括:在胼胝体膝部的下方发出眶额动脉和额极动脉.分布于额叶眶面和额极；在胼胝体膝部上方向上发出胼缘动脉,转折向后行于扣带沟内,并沿途分出几条上行的分支。其中额前、中、后内侧动脉分布于额内侧回,中央旁动脉分布于中央旁小叶。所有这些分支的末端都绕过半球的上缘,分布于大脑半球上外侧面的上缘(图1-85)。

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      (2）大脑中动脉  大脑中动脉是颈内动脉的延续，分出后立即进入大脑外侧窝内，向外上方行于岛叶表面。

      大脑中动脉的行程和分段：大脑中动脉初经鞍上池前外侧角向外，在脑底横行一段后常先分为2条，而后折入大脑外侧窝改称侧裂动脉。脑动脉造影时，通常将其分为五段（图1-81,82)。

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      M1段（水平段或眶后段）：自颈内动脉分出后，水平向外行至侧裂动脉分叉处，长约3cm。该段发出的中央支称外侧豆纹动脉，供应豆状核、内囊和尾状核。

      M2段（岛叶段）：在岛叶表面，这些襻状的岛支行向外上并返折出外侧裂。

      M3段（侧裂段）：为自岛叶段基部发出向中央沟上升的升动脉，分为小的眶额动脉（额底外侧动脉）和大的额顶升支（中央前沟动脉、中央沟动脉和中央后沟动脉）。额顶升支中的中央沟动脉、中央前沟动脉和中央后沟动脉可共干或分别自M3发出，形若蜡台，故称为蜡台动脉。该段还向颞叶发出颞前、中动脉。

      M4段（分叉段）：为大脑中动脉分出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处。

      M5段：为大脑中动脉的终末支——角回动脉。

      大脑中动脉的分支分布：大脑中动脉的分支分为两组，第1组为外侧豆纹动脉，供应壳的大部、苍白球外侧段、内囊前肢和后肢的上2/3及其邻近的辐射冠、尾状核头和体等。此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动脉，容易破裂出血，故称其为'出血动脉'。第2组为皮质支（半球支），营养大脑半球上外侧面的大部和岛叶。其中由侧裂段动脉由前向后依次向上发出额底外侧动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉和中央后沟动脉至额叶后部和顶叶前部；向后上发出顶后动脉至顶叶中部；向后发出角回动脉至顶叶的后部；向后下发出的颞后动脉至颞叶后部和枕叶前部。此外还向下发出颞中动脉和颞前动脉至颞叶中部和前部（图1-86)。

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     (3)大脑后动脉  大脑后动脉为基底动脉的终支,跨越动眼神经上方,绕鞍上池后外侧角和环池后行跨至小脑幕上,经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。

      大脑后动脉的分段:脑动脉造影可将大脑后动脉分为四段(图1-83,84):

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      P1段(水平段或交通前段):为大脑后动脉绕大脑脚水平向外的一段,位于基底动脉分叉处与后交通动脉之间。该段发出中央支丘脑后穿动脉,供应丘脑和中脑。

      P2段(纵行段或环绕段):是围绕中脑上行的一段。该段经滑车神经和和小脑幕切迹上方,发出主要分支为脉络丛后外侧动脉,供应后丘脑和侧脑室脉络丛,并与脉络丛后内侧动脉和脉络丛前动脉吻合。还发出丘脑膝状体动脉,供应内侧膝状体、丘脑枕、上丘臂和大脑脚,偶尔也发支供应外侧膝状体。

      P3段:为自P2段向外发出的颞下动脉,分前、中、后三支供应颞叶的下面。也有有人将P2以后的所有部分统称为P3段。

      P4段:为自P2段向上发出的顶枕动脉、距状沟动脉和胼周后动脉(压部动脉)。其中顶枕动脉供应大脑半球内侧面的后1/3和部分上外侧面皮质；距状沟动脉供应枕叶和视皮质；胼周后动脉供应胼胝体压部，并与来自大脑前动脉的同名动脉吻合。

      大脑后动脉的分支分布：大脑后动脉的主要分支有三组：第1组为中央支（穿动脉），供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。第2组为胼胝体压支，供应胼胝体后半上面。第3组为皮质支（半球支），从大脑后动脉主干自前向后沿途依次发出颞下前、中、后动脉至颞叶下部。末端常分为两支，其中沿顶枕沟向后上行者为顶枕动脉，向后下沿距状沟后行者为距状沟动脉，本组供应颞叶底面、内侧面和枕叶的血液。这些皮质支的分布范围，在大脑半球内侧面大脑前动脉和大脑后动脉供应范围的分界为顶枕沟；在半球上外侧面大脑中动脉与大脑后动脉供应范围的分界为自颞下回向后的延长线。

        3．大脑动脉的断面区域配布

      (1）大脑动脉的 CT 解剖  在脑血管CT(angio-CT）或MRA轴位扫描层面中，能相对较好地显示大脑的血管，尤其是对大脑基底动脉环及其分支主干可获得较为完整的图像，但小脑和脑干的血管尚不能较好地显示。因此，本节主要以脑血管CT叙述大脑动脉的轴位扫描影像表现。

     强化后所显示的血管有动脉也有静脉，其中大多数是动脉，静脉一般只能看到深静脉。扫描层面内的血管如与层面平行，可显示出条状的血管外形；如与层面垂直，则只显示血管的小圆形断面影。下述各层面血管的表现都是按较典型血管认定的，其中各血管主干及其较大的分支比较容易正确判定，但较小血管的分布变异较多，显影率也不高。采用由下向上逐层观察，在观察某一层面的血管时要与上下相邻层面对照，以求对脑血管有整体结构的了解（图1-87)。

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     ①鞍上池层面的血管表现:鞍上池层面内的血管可因层面略有偏高或偏低而表现不同。若层面偏低则池影内主要显示左、右颈内动脉和基底动脉的断面,呈圆点状高密度影。若层面稍高则能显示较完整的大脑动脉环(图1-88),

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可见自颈内动脉向前发出的大脑前动脉、向外发出的大脑中动脉和向后发出的后交通动脉。大脑前动脉沿池前缘向内行至池的前角(横行段),两侧大脑前动脉彼此此接近,有时可见其间有前交通动脉相连。大脑中动脉经池的前侧角向外伸出并继续横行。后交通动脉很细,沿池影侧缘后行,后端与大脑后动脉相连。基底动脉向两侧分出左、右大脑后动脉,分别行于鞍上池后缘,在行至池的侧缘时接受后交通动脉的汇入,本干继续经后侧角向后伸出。两侧的大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉及单一的前交通动脉共同围成大脑动脉环。

      ②第三脑室下部层面的血管表现:在此层面上分别显示大脑前、中、后动脉的部分影像(图1-89).

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为前一层面的向上延续。大脑前动脉在第三脑室下部前方,纵行于大大脑纵裂内,显示较长的血管,是大脑前动脉在额叶内面的前行段的显影。在脑岛外侧沿大脑外侧窝底显示出一系列高密度的点状影为侧裂动脉或其分支的部分显影。大脑后动脉因主干的位置斜向后上,在本层面经常只见其断面影,,位于中脑两侧和大脑脚底后方的环池内，呈点状或小段高密度影。

      ③第三脑室上部层面的血管表现：此层面的大脑动脉表现与前一层面相似，特点是出现了部分大脑深静脉的影像（图1-90)。

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在大脑纵裂前段内（胼胝体膝部前方），常见一对高密度点状影，为大脑前动脉绕经胼胝体膝部前方时的断面影。沿侧裂底显影的多个小血管仍系侧裂动脉。大脑后动脉显示为沿丘脑后缘的小段血管影。

      在第三脑室上部前端与侧脑室前角之间（室间孔处）两侧各见弯曲的小段血管，是静脉角的显影。在第三脑室上部后段的两侧可见大脑内静脉的部分显影，它们后端相连汇成大脑大静脉的前端。

      ④帆间池层面的血管表现：本层面中，大脑前动脉仍在胼胝体膝部前方，呈高密度的点状影（图1-91)。

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沿大脑纵裂向前延伸的是额极动脉或额内前动脉。在侧裂底内弯曲走行的血管为侧裂动脉，由此向外横行于额顶叶盖部内的血管都是额顶升支。在大脑镰后段与顶枕叶髓质之间的都属大脑后动脉发出的顶枕动脉。

      在侧脑室前角与胼胝体压部之间，居中线两侧的并行血管为大脑内静脉。行于丘脑外缘的斜行血管为丘纹静脉。在大脑内静脉与丘纹静脉之间还可见脉络丛。正常情况下，两侧大脑内静脉平行并且分别显影，如一侧脑内有占位性病变可使两侧大脑内静脉重叠或向对侧移位。

       ⑤半卵圆中心上部层面的血管表现：大脑镰分隔两侧大脑半球，每侧半球内有半卵圆中心上部低密度影（图1-92)。

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半卵圆中心内侧的皮质主要由大脑前动脉供血，外侧的皮质由大脑中动脉供血。

       (2）大脑动脉的断面区域配布  根据前述大脑CT层面上的血管表现，可以了解大脑前、中、后三动脉各自的供血范围，熟悉各层面上不同动脉的供血区有利于脑梗死的定位诊断。Berman 等人曾先后发表了关于大脑前、中、后三动脉在大脑横断面、冠状断面上供血区的研究成果，现将其大脑前、中、后动脉供血区的连续横断面层面图聚集如下，供参考应用（图1-93,94,95)。

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摘自《断层解剖学》第二版  主编 刘树伟

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